Koroner Kalp Hastalığında Tedavi Seçenekleri

Koroner arterlerin duvarlarında, kolesterol, yağ ve kanın içindeki diğer maddelerden oluşan plaklar birikerek arterlerin sertleşmesine ve zamanla daralmasına neden olurlar. Bu sürece ateroskleroz (damar sertliği ) denir. İlerleyen ateroskleroz nedeniyle koroner arterlerde (kalbin üzerindeki atardamarlar) darlıkların oluşması koroner arter hastalığı olarak adlandırılır.

Koroner arter hastalığı olan kişilerde kalp krizi riskini azaltmak için risk faktörlerini kontrol altında tutmak gerekir. Bunun için ve hastanın yakınmaları varsa, yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavisi önerilir.

Bazen ilaç tedavisine rağmen şikayetler devam edebilir ve kalp krizi riski ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda revaskülarizasyon tedavisi gereklidir. Revaskülarizasyon, koroner arterlerde ciddi tıkanma riski olan damarların, anjiyoplasti ve stentile açılması veya koroner bypass ameliyatı ile kan akış trafiğinin yeniden yönlendirilmesi anlamına gelir.

KAH tanısı konulan herhangi bir kişinin tedavisi planlanırken iki sorunun cevabı aranır;

• İlaç tedavisi tek başına yeterli mi, yoksa revaskülarizasyona ihtiyaç var mı ?
• Revaskülarizasyon gerekliyse, stent mi yoksa koroner bypass mı ?
  Bu iki sorunun cevabına göre tedavi yönlendirilir.

Revaskülarizasyon Ne Zaman Önerilir?

Sağlık dünyasının önde gelen akademik yayınlarından Lancet’te, 2 Kasım 2017’de yayınlanan bir çalışmanın sonuçlarında, kararlı anjina (başlangıçta öngörülebilen ve sadece egzersiz, aşırı yemek yeme gibi spesifik koşullar altında gerçekleşen anjina) semptomlarını azaltmada ve yaşam kalitesini arttırmada ilaç tedavisinin, stent takılması kadar etkili olduğu görülmüştür. Ayrıca bu çalışmadaki her iki grupta da ölüm olmamıştır.

Koroner arter hastalığına sahip kişiler için, öncelikli olarak, kardiyak olay riskini azaltmak için yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavisi tercih edilen bir yaklaşım olmalıdır.

Spesifik olarak, kararlı anjinası olan kişilerde, ilaç tedavisi, kalp krizlerini önlemede ve koroner kalp hastalığına bağlı ölüm riskini azaltmada stent takılması kadar etkilidir. Yani bu tipte şikayeti olan hastalarda ilaç tedavisi çoğunlukla tercih edilen tedavi yöntemidir.

Tanısı konmuş koroner arter darlığı olan kişiler öncelikle, sigara içmeme, sağlıklı beslenme ve önerilen şekilde egzersiz yapma gibi sağlıklı yaşam alışkanlıklarını uygulamalı, bunun yanında doktorlarının önerdiği şekilde ilaçlarını düzenli almalıdırlar. Bu tedavi, pıhtılaşmayı önleyen ilaçlar, kalp atış hızını yavaşlatan ve kan basıncını kontrol eden ilaçlar, kolesterol seviyesini düşüren ilaçları içerebilir.

Ancak, revaskülarizasyon tedavisi şu durumlarda daha iyi bir seçimdir;

• Akut ST elevasyonlu miyokard infarktüslü (STEMI) hastalar,
• Yoğun ilaç tedavisine hızlı bir şekilde cevap vermeyen, kararsız angina veya ST elevasyonsuz miyokard infarktüslü (NSTEMI) hastalar.
• Maksimum ilaç tedavisine rağmen kontrol altına alınamayan kararlı anjinası olan ya da ilaç tedavisini tolere edemeyen hastalar.
• Hastaların koroner arter anatomisi de revaskülarizasyon kararı verilmesinde önemlidir. Örneğin, sol ana koroner arterde (LMCA) önemli bir darlığı olan hastalar ya da 3 ana koroner arterde bir ya da birden fazla ciddi darlıkları olan hastalar gibi.

Stent mi ? Bypass mı ?

Revaskülarizasyon gerektiğine karar verildikten sonra, bu kez, stent ya da koroner bypass operasyonu arasında bir seçim yapmak gerekir.

Stent teknolojisinin, son 20 yıldaki gelişimi, günümüzde stentlerin daha rahat yerleştirilmesi ve daha düşük komplikasyon riski gibi avantajlar sağlamaktadır. Stentler artık daha esnektir ve damar içinde skar dokusu büyümesini engellemek ve atardamarın yeniden daralması riskini azaltmak için ilaçla kaplanmıştır. Artık stent işlemlerinin yaklaşık % 75’i kasık bölgesi yerine, el bileğinden gerçekleştirilir. Bu da kanama riskini azaltır ve iyileşme sürecini hızlandırır.

• Akut STEMI hastalarında, stent takılması tercih edilir, çünkü koroner bypassa göre tıkalı koroner arteri açmanın daha hızlı bir yoludur. Diğer akut koroner sendrom formlarında da (NSTEMI veya kararsız anjina gibi), koroner arterin hızlı bir şekilde açılmasının gerekli olduğu durumlarda stent tercih edilir.
• İlaç tedavisine cevap vermeyen kararlı anjina hastalarında, darlık tek bir koroner arterde ise stent takılması uygun bir tercih olabilir.
• Kararlı anjinası olan hastalardan, 2 koroner arterinde darlık bulunanlarda, diyabet olmadıkça ve koroner arter anatomilerinin uygun olması durumunda genellikle stent takılması önerilir.
• 3 damar hastalığı olan kişilerde koroner bypass operasyonunun, uzun vadeli sonuçlarının daha iyi olduğu düşünülmektedir. Diyabetli ve 2 damar hastalığı olan kişilerde koroner bypass, stentten daha iyi bir seçenektir.
• Sol ana koroner arter (LMCA) hastalığı olan çoğu hastada yine koroner bypass operasyonunun stente oranla daha iyi sonuçlar verdiği düşünülmektedir. Ancak şunu unutmamak gerekir ki, hasta sol ana koroner arterdeki tıkanma nedeniyle kalp krizi geçiriyorsa, anjiyoplasti ve stent takılması daha hızlı bir şekilde yapılabileceğinden, daha güvenli bir seçim olabilir. Genel olarak uzun dönemde, koroner bypass yapılan kişilerin, stent takılan kişilere oranla, tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı daha düşüktür. 

Özetleyecek olursak, koroner arter revaskülarizasyonuna ihtiyaç duyan ve sol ana koroner arterinde ciddi darlığı olan ya da ana koroner arterlerinde ikiden fazla darlık bulunan hastalarda, koroner bypass operasyonu, genellikle birincil tedavi şekli olarak düşünülmelidir. Genellikle akut koroner sendromlu kişilerde, tek damarında darlık olan koroner arter hastalarında ve 2 damarında darlık olup, diyabeti olmayan koroner arter hastalarında stent takılması tercih edilir.

Koroner arter hastalığının tedavisinde, bir revaskülarizasyon gerekliliği söz konusuysa, kardiyolog ve kalp cerrahı birlikte hastayı değerlendirirler ve nihai kararı verirler. Yapılacak işlemle ve tedavi seçenekleri ile ilgili hastaya bilgi verilerek, tüm riskler ve faydalar anlatıldıktan sonra tedavi kararı hastaya bırakılır.

Unutulmamalıdır ki burada verilen bilgiler genel bilgilerdir. Her hastanın koroner damar anatomisi birbirinden farklıdır. Değerlendirmeler hastanın anatomisine, şikayetlerine, sağlık geçmişine göre yapılır ve tedavi seçenekleri her hasta için farklılık gösterir.

Kaynaklar:

1. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial – The Lancet

2. Newer-Generation Ultrathin Strut Drug-Eluting Stents Versus Older Second-Generation Thicker Strut Drug-Eluting Stents for Coronary Artery Disease – AHA Circulation

3. Stents vs. Bypass Surgery: Which Is Better? – verywellhealth.com