Stabil Koroner Arter Hastalığında Tedavi Yaklaşımı Nasıl Olmalı ?

Göğüs ağrısının ana sebeplerinden biri, kalp kasımıza oksijenli (temiz) kanın iletilmesini sağlayan koroner arterlerin tıkanması nedeniyle, kan akışının engellenmesidir. Bu tıkanma,  ne kadar hızlı  geliştiğine bağlı olarak kararlı ya da kararsız ( stable ya da unstable) tıkanma olarak adlandırılır.

Kararsız tıkanmalar, koroner arter içinde bir plak yırtılıp koptuğunda  ve üzerinde bir pıhtı oluştuğunda hızlı bir şekilde ortaya çıkar. Pıhtı, plak ile birlikte kan akışını engelleyebilir, kalp kasına oksijen iletilmesini engelleyerek kalp krizine yol açabilir.  

Bu duruma  akut koroner sendrom denir ve genellikle tıkanıklığı teşhis etmek ve tedavi yöntemini belirlemek için kardiyak kateterizasyon adı verilen minimal invaziv bir girişim gerektirir.

Koroner arterlerde plak birikiminin yıllar boyunca yavaş yavaş ortaya çıkması durumunda, çoğunlukla hastalarda semptom görülmez ya da görülme sıklığı azdır. Tıkanıklığın zamanla artmasıyla birlikte, hastalar fiziksel aktivite sırasında başlayan ve genellikle dinlenme ile kaybolan göğüs ağrısı yaşayabilir.

Öngörülebilir göğüs ağrısına neden olabilecek, böyle bir tıkanma durumuna, kararlı (stabil) koroner arter hastalığı denir.  Kararlı koroner arter hastalığında kalp kateterizasyonu gerekli olabilir ya da olmayabilir.

Stres testleri

Koroner arter hastalığının teşhisinde, koroner anjiyografi öncesinde başka testler de uygulanır. Bunlardan biri de kardiyak stres testi olan efor testidir. Testin ana amacı, fiziksel aktivite sırasında kalbinizin nasıl çalıştığını görmektir. Egzersiz sırasında, kalbiniz daha fazla kan pompalamak zorunda kalır. Kardiyak stres testleri,  koroner arterlerdeki kan akışı ile ilgili sorunları ortaya çıkarabilir.

Efor testi sırasında, siz yürüyüş bandında yürürken, kan basıncınız, kalp atış hızınız ve ritminiz ve semptomlarınız yakından izlenir. Kardiyak stress testlerinde, bazı hastalara, egzersiz yapamadıkları için egzersizin etkilerini taklit eden ilaçlar verilir.

Stres testinin türüne bağlı olarak, bazı hastalara, iskemiyi tespit etmek ve kanın, kalp kasının farklı kısımlarına ne kadar iyi ulaştığının bir görüntüsünü oluşturmaya yardımcı olmak için radyoaktif bir madde verilebilir. Stres testi sonucu bir problem saptanmışsa,  herhangi bir potansiyel tıkanıklığın varlığını doğrulamak için kardiyak kateterizasyona ihtiyaç duyulabilir.

Kardiyak kateterizasyon nedir?

Kardiyak kateterizasyon, uzun, ince ve esnek bir boru olan kateter ile kol ya da kasıktaki atardamardan girilerek, koroner arterlere ulaşılmasını sağlayan bir prosedürdür. Koroner arterlere ulaşıldığında, kateter içinden gönderilen kontrast adı verilen boyar madde enjekte edilir. Bu boyar madde damarların görüntülenebilmesini sağlar. Bu sayede koroner arterlerin içindeki darlıklar ve yerleri belirlenmiş olur.

Sadece teşhis amacıyla yapılan kardiyak kateterizasyon işlemi koroner anjiyografi olarak adlandırılır. Darlığın yerine, sayısına ve oranına bağlı olarak, ilaç tedavisi, koroner stent tedavisi ya da koroner by-pass gibi tedavi seçeneklerine karar verilir.

Yapılan çalışmalar, kardiyak kateterizasyonun ardından yapılan, anjiyoplasti ve stent tedavisinin veya koroner bypass ameliyatının,  akut koroner sendromlu hastalarda hayatta kalma oranını arttırabileceğini ve kalp krizlerini azaltabileceğini göstermiştir.

Peki stabil koroner arter hastalığında kardiyak kateterizasyonun faydaları nelerdir?

Stabil Koroner Arter Hastalığı Tedavisinde Yalnızca İlaç Tedavisi Yeterli mi ? Girişimsel Tedavi Gerekli mi ?

COURAGE çalışması olarak bilinen eski bir çalışma, stabil koroner arter hastalığında, hem koroner stent konmuş hem de ilaç tedavisi alan hastaların, sadece ilaç tedavisi alan hastalara  kıyasla ölüm, kalp krizi veya diğer büyük kardiyovasküler olay riskinde anlamlı bir azalma olmadığını buldu. Bununla birlikte, stent tedavisi, sadece ilaç tedavisine oranla semptomlarda daha hızlı bir rahatlama sağladı.  

Daha yakın zamanlarda, New England Journal of Medicine’de yayınlanan ISCHEMIA çalışması, stres testlerinde, ortadan-ciddiye iskemisi olan stabil koroner arter hastalarını inceledi. Araştırmacılar, sadece ilaç tedavisi alan hastalara karşılık, girişimsel işlemlerin ( anjiyoplasti ve stent tedavisi ya da koroner bypass) yanında ilaç tedavisi  alan hastaların sonuçlarını değerlendirdi.

Çalışma, birincil sonlanım noktasında, iki grup arasında kardiyovasküler nedenlerden ölüm, kalp krizi, kardiyak resüsitasyon veya kararsız göğüs ağrısı veya kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatışlar gibi durumları değerlendirmiş ve  anlamlı bir fark olmadığını bulmuştur

ISCHEMIA çalışmasında, kalp kateterizasyonu yapılan hastalarda, girişime bağlı kalp krizlerinde küçük bir artış olduğu gözlenmiştir. Ancak kalp kateterizasyonu geçirmeyen hastalarda, spontan kalp krizlerinde gözlenen artış çok daha büyüktü. Çalışma aynı zamanda kardiyak kateterizasyon uygulanan hastaların, sadece ilaç tedavisi alan hastalara kıyasla semptomlarında daha fazla rahatlama olduğunu gösterdi.

Özet olarak,

ISCHEMIA çalışması, tek başına ilaç tedavisine kıyasla ilaç tedavisi yanında girişimsel tedavilerin faydalarını açıkça gösterememiştir. Sonuç olarak, tedavi kılavuzları, stabil koroner arter hastalığı olan tüm hastaların ilk önce ilaçlarının maksimum tolere edilen dozlara yükseltilmesini tavsiye etmeyi sürdürmektedir.

Bununla birlikte, bu tür hastalarda, ilaçlara rağmen rahatsız edecek düzeyde semptomlar görülüyorsa veya ilaç tedavilerine karşı toleransları düşükse girişimsel tedaviler uygun olacaktır.

Koroner Anjiyografi ile ilgili daha ayrıntılı bilgi için tıklayınız.
Balon ve Stent İşlemleri ile ilgili daha ayrıntılı bilgi için tıklayınız.

---

Kaynaklar

1. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease – The New England Journal Of Medicine
2. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease – The New England Journal Of Medicine